La atrofia muscular espinal (AME) es un trastorno neuromuscular progresivo de origen genético que afecta las células nerviosas motoras en la médula espinal y el tronco encefálico. La pérdida de estas neuronas interrumpe las señales nerviosas que controlan el movimiento muscular voluntario. Como resultado, los músculos se debilitan progresivamente y se atrofian, impactando funciones básicas como caminar, tragar y respirar. Es una enfermedad considerada rara, y su manejo ha evolucionado significativamente gracias a los avances terapéuticos.
Definición y Causa Genética
La AME es una enfermedad autosómica recesiva, lo que significa que un individuo debe heredar una copia del gen defectuoso de cada progenitor. La causa principal es la mutación o la ausencia completa de ambas copias del gen de supervivencia de la neurona motora 1 (SMN1). Este gen es responsable de producir la proteína SMN (Survival Motor Neuron), fundamental para el mantenimiento y la función normal de las neuronas motoras. La deficiencia de la proteína SMN conduce a la degeneración y muerte de estas neuronas, interrumpiendo la comunicación con los músculos. Esto provoca la debilidad muscular progresiva y la atrofia características de la AME.
Existe un segundo gen similar, el SMN2, que actúa como modificador de la enfermedad. Aunque SMN2 produce proteína SMN, la mayor parte es una versión truncada e inestable. La cantidad de copias funcionales del gen SMN2 se correlaciona con la gravedad de la enfermedad. A mayor número de copias, mayor es la producción de proteína SMN completa y más leve tiende a ser la presentación clínica.
Tipos de Atrofia Muscular Espinal
La AME se clasifica tradicionalmente en tipos basados en la edad de inicio de los síntomas y el máximo hito motor alcanzado. Esta clasificación ayuda a predecir la evolución de la enfermedad y a orientar el manejo clínico.
Tipo 1 (Enfermedad de Werdnig-Hoffmann)
Es la forma más grave, con inicio de síntomas antes de los seis meses de edad. Los lactantes nunca logran sentarse sin apoyo y presentan hipotonía muscular profunda. También se observa fasciculaciones linguales y debilidad respiratoria severa.
Tipo 2 (Forma Intermedia)
Se diagnostica generalmente antes de los dos años. Los niños consiguen sentarse sin ayuda, pero no desarrollan la capacidad de caminar de forma independiente. Estos pacientes desarrollan escoliosis y pueden requerir asistencia respiratoria nocturna debido a la debilidad de los músculos intercostales.
Tipo 3 (Enfermedad de Kugelberg-Welander)
Es una forma más leve con síntomas que comienzan después de la infancia temprana. Los pacientes logran caminar de manera independiente, pero la debilidad muscular progresiva se manifiesta con caídas frecuentes y dificultad para subir escaleras. Con el tiempo, pueden requerir el uso de silla de ruedas.
Tipo 4 (Inicio en la Edad Adulta)
Es la presentación más leve, con síntomas que aparecen generalmente después de los 30 años. Se caracteriza por debilidad muscular proximal, temblores y espasmos de progresión lenta. Los músculos de la deglución y la respiración suelen verse afectados de manera mínima, por lo que la esperanza de vida no se ve reducida.
Manifestaciones Clínicas y Proceso de Diagnóstico
Las manifestaciones clínicas son un reflejo directo de la pérdida de neuronas motoras, resultando en debilidad muscular progresiva. Esta debilidad afecta principalmente los músculos proximales (hombros, caderas y muslos), es simétrica y lleva a la pérdida de masa muscular (atrofia). En lactantes, esto se observa como una postura de “ancas de rana” y tono muscular bajo (hipotonía).
Una complicación frecuente, especialmente en los tipos severos, es la debilidad de los músculos bulbares, causando dificultades para succionar, tragar (disfagia) y hablar. La afectación de los músculos respiratorios, como el diafragma y los intercostales, puede llevar a infecciones recurrentes e insuficiencia respiratoria. La fasciculación de la lengua, un temblor fino e involuntario, es un signo observado frecuentemente en los casos infantiles.
El diagnóstico comienza con una evaluación clínica detallada de los síntomas y los hitos motores. La confirmación definitiva se realiza mediante una prueba genética que busca la alteración en ambas copias del gen SMN1. Esta prueba también determina el número de copias del gen SMN2, ayudando a estimar la gravedad de la enfermedad. El cribado neonatal permite detectar la alteración genética antes de que aparezcan los síntomas, posibilitando un inicio temprano del tratamiento.
Opciones de Tratamiento y Manejo
Los avances recientes han transformado el panorama del tratamiento de la AME, con terapias modificadoras de la enfermedad que buscan aumentar los niveles de proteína SMN funcional. La premisa fundamental de estos tratamientos es que el inicio temprano, antes de la pérdida irreversible de neuronas motoras, se asocia con los mejores resultados clínicos. Estos fármacos han demostrado mejoras significativas en los hitos motores y en la supervivencia, especialmente en el Tipo 1.
Una de estas terapias es el Nusinersen (Spinraza), un oligonucleótido antisentido que se administra mediante punción lumbar (vía intratecal). Este medicamento actúa modulando el procesamiento del gen SMN2 para que produzca una mayor cantidad de proteína SMN completa y funcional, compensando parcialmente el defecto del gen SMN1.
Otra opción terapéutica es el Risdiplam (Evrysdi), un modificador de SMN2 de administración oral que también incrementa la producción de proteína SMN funcional. Su ventaja es la comodidad de la administración domiciliaria, ya sea directamente por vía oral o a través de una sonda de alimentación.
Además, existe la terapia génica Onasemnogene abeparvovec (Zolgensma), que utiliza un vector viral para introducir una copia funcional del gen SMN1 en las células del paciente. La terapia génica se administra en una dosis única por vía intravenosa y está diseñada para abordar la causa genética de la enfermedad en pacientes elegibles.
Junto a las terapias farmacológicas, el manejo integral de la AME incluye cuidados de soporte multidisciplinarios. El cuidado respiratorio es de suma importancia, con el uso de dispositivos de ventilación no invasiva, como la BiPAP, para tratar la hipoventilación nocturna y asistir la tos. Los pacientes requieren fisioterapia y terapia ocupacional continuas para mantener la movilidad articular, prevenir contracturas y optimizar la función motora residual. El manejo nutricional es crucial, ya que las dificultades para tragar pueden requerir el uso de sondas de alimentación para asegurar un crecimiento y desarrollo adecuados.